Et si ce n'était pas un défaut de succion ?

Il s'accroche, tète deux minutes, puis se détache en pleurant, la tête rejetée en arrière. On vous parle alors d'un « défaut de succion », parfois même d'une chirurgie à envisager. Avant d'en arriver là, il existe une explication beaucoup plus fréquente, et beaucoup plus simple à corriger : un réflexe d'éjection puissant que votre bébé n'arrive pas encore à gérer, ou une prise du sein à ajuster.

Au cabinet, c'est l'une des situations que nous rencontrons le plus souvent. Et dans la grande majorité des cas, comprendre la physiologie réelle de la tétée suffit à résoudre le problème, sans intervention inutile. Voici comment distinguer les deux, et surtout comment agir concrètement.

Pourquoi on parle si vite de « défaut de succion »

Lorsqu’un bébé s'agite au sein ou prend peu de poids, l'étiquette « défaut de succion » tombe vite. Elle semble logique en apparence : elle évooque une cause plausible à ce sue vous vivez. Mais dans la majorité des cas, ce n'est pas un trouble neurologique de la succion, c'est un problème de dynamique de tétée, de flux de lait ou de prise du sein.

Le risque de cette étiquette posée trop tôt : elle peut conduire à des interventions inutiles, comme une chirurgie de frein de langue non indiquée, et faire passer à côté de solutions simples qui rétabliraient l'allaitement en quelques jours.

La Dre Pamela Douglas, pédiatre et chercheuse australienne dont je suis le travail depuis des années, alerte régulièrement sur ce point : le système actuel a tendance à pathologiser une anatomie et des fonctions normales, plutôt que d'identifier les vrais problèmes sous-jacents (Douglas, 2022).

"voir mon bébé inconfortable est très difficile pour moi"

Étape 1 : comprendre la physiologie réelle de la tétée

Pourquoi c'est important.

La tétée n'est pas un flux continu. Elle se fait par vagues d'éjection, déclenchées par l'ocytocine, l'hormone responsable du réflexe d'éjection du lait (REF).

En moyenne, 50 % du lait est bu dans les deux premières minutes de la tétée, et 80 % en quatre minutes (Ramsay et al., 2004). Les premières éjections sont les plus abondantes : c'est là que le débit peut paraître impressionnant, surtout si le bébé est petit ou la production abondante.

Si le nourrisson a du mal à coordonner succion, déglutition et respiration pendant ce pic de débit, il peut tousser, se retirer du sein ou s'agiter. Ce comportement est souvent interprété comme un signe de mauvaise succion, alors qu'il s'agit d'une réaction normale à un flux qu'il n'a pas encore appris à gérer.

Comment agir.

Repérez les signes d'éveil doux avant que le bébé ne pleure (mouvements de recherche, petites mâchouilles), et mettez-le au sein à ce moment-là plutôt qu'en pleine crise. Une position semi-allongée, dite "laid-back" (le bébé posé sur la mère légèrement inclinée en arrière), utilise la gravité pour ralentir le flux et laisser au bébé le temps de s'organiser.

Exemple concret.

Une maman venue en consultation décrivait son bébé de 3 semaines comme incapable de téter plus de deux minutes sans s'énerver.

En observant la tétée, nous avons identifié un réflexe d'éjection très puissant en tout début de tétée. Un simple changement de position, en position allongée plutôt qu'assise, a suffi à ce que le bébé tète sereinement dès la tétée suivante.

Étape 2 : distinguer les vraies causes d'un inconfort au sein

Pourquoi c'est important.

Plusieurs facteurs peuvent donner l'impression d'une succion inefficace sans qu'il y ait de trouble réel : un débit trop fort en début de tétée, une prise du sein imparfaite (même une succion correcte ne transfère pas assez de lait si la prise est mauvaise), un bébé un peu hypotonique ou très agité qui perd en efficacité transitoirement, ou un espacement excessif entre les tétées qui rend le premier jet encore plus puissant.

Comment agir.

Vérifiez la prise du sein en priorité, avant toute autre hypothèse. Un problème de prise peut donner l'impression d'une succion faible alors qu'il s'agit simplement d'un manque de profondeur. Les signes à repérer : des bruits de claquement pendant la tétée (le bébé perd le joint hermétique et laisse glisser le mamelon dans sa bouche), de petites fossettes dans les joues du bébé à chaque mouvement, des mamelons douloureux ou irrités chez la mère.

Pour corriger une prise imparfaite : vérifiez que le menton du bébé soit bien collé au sein, la tête légèrement basculée en arrière, et que le nez effleure le sein sans y être écrasé (vous ne devriez pas avoir à tenir le sein en permanence pour dégager les voies respiratoires de votre bébé).

Si la succion est douloureuse, glissez un doigt dans la commissure des lèvres pour rompre la succion et recommencer, plutôt que de forcer.

Exemple concret.

Testez vous-même : buvez un verre d'eau en gardant le menton collé à votre poitrine. Avaler devient presque impossible.

C'est la même chose pour votre bébé : il a besoin du menton libre et de la tête légèrement en arrière pour bien avaler.

Étape 3 : évaluer avant de conclure à un vrai trouble

Pourquoi c'est important.

Plusieurs outils existent en pratique clinique pour évaluer la succion (le LATCH de Jensen et al., 1994, ou le Bristol Breastfeeding Assessment Tool d'Ingram et al., 2015, par exemple).

Mais ces outils ont des limites : ils reposent sur l'observation directe d'une tétée, restent en partie subjectifs, et se concentrent surtout sur le bébé sans toujours intégrer les facteurs maternels comme la douleur, la fatigue ou le vécu émotionnel. Aucun ne permet, à lui seul, une évaluation globale et objective (Wambach & Riordan, 2016).

Comment agir.

Avant de parler de succion inefficace, trois choses à objectiver :

• observer une tétée complète du début à la fin (position, prise du sein, comportement au moment du réflexe d'éjection),

• vérifier objectivement le transfert de lait (la pesée des couches reste un bon indicateur : environ 6 couches bien mouillées par 24h, autour de 100g chacune),

• et explorer les causes mécaniques ou comportementales avant d'envisager un trouble oral-moteur.
  

Exemple concret.

L'exploration d'un vrai trouble de succion, via une équipe pluridisciplinaire associant IBCLC, orthophoniste et ORL ou pédiatre, doit rester réservée aux cas qui résistent à ces premiers ajustements, pas être la première réponse.

Plusieurs outils d’évaluation de l’allaitement sont actuellement utilisés en pratique clinique et en recherche afin d’identifier les difficultés rencontrées par les dyades mère–enfant. Parmi les plus fréquemment cités figurent :

• le Via Christi (Wambach & Riordan, 2016),

• le Bristol Breastfeeding Assessment Tool – BBAT (Ingram et al., 2015),

• le LATCH (Jensen et al., 1994)

• l’Infant Breastfeeding Assessment Tool – IBFAT (Matthews, 1988).

Ces instruments ont contribué à structurer l’observation de l’allaitement et à standardiser, dans une certaine mesure, l’évaluation clinique.

Néanmoins, ces outils présentent plusieurs limites importantes. Tout d’abord, ils reposent presque tous sur l’observation directe d’une tétée, ce qui implique une disponibilité du professionnel au moment précis de la téte, ainsi qu’un temps d’observation parfois long. Cette contrainte peut rendre leur utilisation difficile dans des contextes cliniques à forte charge de travail ou lorsque les tétées ne sont pas facilement observables.

Par ailleurs, l’évaluation réalisée à l’aide de ces outils demeure en grande partie subjective. Les critères d’observation, bien que définis, peuvent être interprétés différemment selon l’expérience, la formation ou le cadre théorique du professionnel. Ces variations inter-observateurs peuvent conduire à des divergences dans la détection et l’interprétation des difficultés d’allaitement, limitant ainsi la reproductibilité et la fiabilité des scores obtenus.

Un autre point critique concerne le champ d’analyse relativement restreint de ces instruments. La majorité d’entre eux se concentre principalement sur les facteurs liés au nourrisson, tels que la prise du sein, la succion ou le comportement pendant la tétée. Les facteurs maternels (douleur, physiologie mammaire, fatigue, antécédents, vécu émotionnel) ainsi que les aspects fonctionnels plus globaux de la dyade sont souvent insuffisamment intégrés à l’évaluation.

Enfin, ces outils ne définissent pas clairement de seuils décisionnels permettant d’orienter la prise en charge. Les scores obtenus n’indiquent pas toujours de manière explicite quand une intervention spécialisée est nécessaire, ni le degré d’urgence de cette intervention. Cette absence de points de coupure clairement établis limite leur utilité pour guider les décisions cliniques et prioriser l’accès à des soins spécialisés en lactation.

A l'heure actuelle, aucun de ces instruments ne permet actuellement une évaluation globale, efficiente et objective, fondée sur les données probantes, intégrant de manière cohérente les facteurs maternels, infantiles et fonctionnels. Cette lacune souligne la nécessité de développer ou de valider de nouveaux outils capables de mieux identifier le besoin et l’urgence d’un accompagnement qualifié en lactation, afin d’optimiser la qualité et la pertinence des soins offerts aux familles.

Les erreurs les plus fréquentes

Poser le diagnostic de « défaut de succion » avant d'avoir observé une tétée complète.

Confondre un réflexe d'éjection fort avec une hyperlactation pathologique : l'hyperlactation réelle, une production réellement excessive, est en fait beaucoup plus rare qu'on ne le pense.

Envisager une chirurgie de frein de langue sans évaluation pluridisciplinaire préalable.

Comparer la succion de son bébé à celle d'un autre enfant, alors que chaque dyade mère-bébé a son propre rythme d'apprentissage.

Réduire radicalement sa production de lait en pensant "avoir trop de lait", alors que la vraie réponse est souvent d'adapter la position (plus inclinée, pour ralentir le flux) plutôt que de réduire la production.

Que faire maintenant ?

Observez une tétée complète et notez ce qui se passe dans les deux premières minutes, c'est là que le débit est le plus fort.

• Vérifiez la prise du sein avec les repères ci-dessus : menton collé, tête légèrement en arrière, nez dégagé.
  

• Comptez les couches mouillées sur 24h pour objectiver le transfert de lait plutôt que de vous fier à votre seule impression.
  

• Si l'inconfort persiste après ces ajustements, consultez une IBCLC avant d'envisager toute intervention chirurgicale ou médicale.

Le paradigme doit changer.

[...] La première étape pour offrir une aide efficace aux femmes qui allaitent et à leurs bébés consiste à déterminer quels sont les véritables problèmes sous-jacents, plutôt que de diagnostiquer inutilement des troubles médicaux ou chirurgicaux ou de pathologiser une anatomie et des fonctions normales. Il existe quelques outils clés à connaître avant ou au moment de commencer l'allaitement, qui peuvent aider à prévenir ou à résoudre bon nombre des problèmes susceptibles de survenir." Dre Pamela Douglas

Références

• Prime DK et al. Milk ejection patterns during the first 3 months of lactation. J Hum Lact. 2011.

• Ramsay DT et al. Milk ejection patterns in breastfeeding women. Exp Physiol. 2004.

• Academy of Breastfeeding Medicine (ABM). Protocol #32: Management of Hyperlactation. 2020.

• Geddes DT et al. Tongue-tie and breastfeeding: A review of the literature. Clin Lactation. 2017.

• Riordan J, Wambach K. Breastfeeding and Human Lactation. 6th ed. Jones & Bartlett Learning, 2021.

• La Leche League International. Clicking Sounds When Breastfeeding.